Karar verme: 208 saniyede seçenekleri saymak
Kararın kendisi üç saniye sürdü. Kararı mümkün kılan süreç yıllar.
Yapılandırılmış karar döngüsü (FORDEC), zaman baskısında karar, seçenekleri sesli saymak, kararı ilan etmek ve Hudson'a inişte işleyen süreç.
Öğrenme hedefleri
Bu bölümün sınav çekirdeği, 6 kart
Her kartta tek kavram: tanım, görsel, sayısal örnek ve sınavda nasıl sorulduğu. Uzun anlatım aşağıda, istediğinde aç.
CRM · 6-1 Karar bir süreçtir
İyi karar sezgi değil, sıkıştırılmış bir döngüdür: gerçekler, seçenekler, riskler, karar, uygulama, kontrol (FORDEC).
CRM · 6-2 Zaman var mı, yok mu
İlk soru her zaman budur: acele bir karar mı, düşünülecek bir karar mı? Motor yangını saniye ister; yakıt sıkışıklığı dakika verir.
CRM · 6-3 Vaka: US Airways 1549, 15 Ocak 2009
A320, LaGuardia'dan kalkıştan yaklaşık 100 saniye sonra, 2.800 ft civarında Kanada kazı sürüsüne girdi; iki motor da itki kaybetti; ekip uçağı Hudson Nehri'ne indirdi; 155 kişinin tamamı kurtuldu.
CRM · 6-4 Rol ilanı ve seçenekler
Kaptan "benim uçağım" diyerek uçağı aldı; ikinci pilot çift motor arızası kontrol listesine başladı; kontrolörle LaGuardia'ya dönüş ve Teterboro seçenekleri konuşuldu; kaptan ikisini de yetişilemez değerlendirip nehri seçti.
CRM · 6-5 Kararı ilan etmek
Kontrolöre "Hudson'a ineceğiz", kabine "çarpmaya hazırlanın": karar ilan edilince herkes kendi işine başlar.
CRM · 6-6 Mülakatta karar verme
Ölçülen şey doğru kararı bulmak değil: bilgi toplama, seçenekleri sayma, riskleri tartma, karar verip sahiplenme ve sonucu değerlendirme.
Ayrıntılı anlatım13 dakikalık tam metin, şekiller ve doğrulama kaydıyla.
Karar verme, CRM'in en çok efsaneleştirilen bileşenidir. Hudson'a iniş anlatılırken sözcükler hep aynıdır: soğukkanlılık, sezgi, kahramanlık. Bu bölüm o sözcükleri bir kenara bırakıp aynı olaya bir mühendis gözüyle bakıyor: 208 saniyede hangi adımlar atıldı, hangi seçenekler sayıldı, karar nasıl ilan edildi. Çünkü sezgi öğretilemez ama süreç öğretilir; ve mülakatta ölçülen şey süreçtir.
Yapılandırılmış karar: FORDEC
Havacılıkta karar verme için birkaç kısaltma kullanılır; en yaygınlarından biri FORDEC'tir: gerçekler (facts), seçenekler (options), riskler ve faydalar (risks), karar (decision), uygulama (execution), kontrol (check). Modelin gücü, zaman varken döngüyü uzatabilmesi, zaman yokken de sıkıştırabilmesidir. Bir yakıt sıkışıklığında ekip beş dakika boyunca seçenekleri tartabilir; bir çift motor arızasında aynı adımlar saniyelere sığar. Değişmeyen şey sıradır: seçenekleri saymadan karar vermek karar değil, refleks ya da kaderciliktir.
İlk soru her zaman zamandır: bu acele bir karar mı, düşünülecek bir karar mı? Havacılıkta çoğu acil durum ilk sanıldığından daha çok zaman verir; motor arızasında bile uçak hemen düşmez. Ama bazı durumlar gerçekten saniye ister ve bunlar için eğitilmiş refleksler vardır: stall'da burun aşağı, rüzgâr kaymasında tam güç. Refleks uygulandıktan sonra döngüye dönülür. İyi ekipler zamanı sesli koyar: "Yaklaşık üç dakikamız var."
Vaka: US Airways 1549, Hudson
15 Ocak 2009 öğleden sonra, New York LaGuardia'dan Charlotte'a giden bir Airbus A320, kalkıştan yaklaşık bir buçuk dakika sonra, 2.800 ft civarında tırmanırken bir Kanada kazı sürüsüne girdi. NTSB raporuna göre her iki motor da kuş yuttu ve itki neredeyse tamamen kayboldu. Kaptan derhal "benim uçağım" diyerek uçağın kontrolünü aldı; ikinci pilot, o ana kadar uçuran pilottu, hemen çift motor arızası kontrol listesini açtı ve motorları yeniden çalıştırma adımlarına başladı. Kaptan yardımcı güç ünitesini çalıştırdı; bu, uçağın elektrik ve uçuş kontrol sistemlerini normal kipte tuttu.
Kaptan kontrolöre MAYDAY ilan edip LaGuardia'ya dönmek istediğini söyledi; kontrolör pist açtı. Saniyeler içinde kaptan, uçağın irtifa ve hızıyla meydana yetişemeyeceğini değerlendirdi; kontrolör New Jersey'deki Teterboro'yu önerdi; kaptan onu da reddetti ve "Hudson'a ineceğiz" dedi. Kabine tek cümlelik anons yapıldı: çarpmaya hazırlanın. Kuş çarpmasından yaklaşık 208 saniye sonra uçak nehre, kanatları düz ve burnu hafif yukarıda kondu. Uçaktaki 155 kişinin tamamı kurtarıldı.
Unutma
NTSB'nin bulguları arasında bu ders için en önemlisi simülasyon çalışmasıdır: LaGuardia'ya dönüş, ancak kuş çarpmasından hemen sonra, hiç gecikmeden dönüşe başlanırsa mümkündü; ekibin durumu değerlendirmesi için gerçekçi bir süre (35 saniye) eklendiğinde dönüş denemeleri başarısız oldu. Yani doğru karar, en çekici görünen seçeneği (meydana dönmek) reddetmekti. NTSB, hayatta kalmaya katkı sağlayan etkenler arasında ekibin karar verme sürecini, ekip kaynak yönetimini ve kontrol listesinin kullanımını sayar.
Süreç: 208 saniyede FORDEC
Olayı döngüye yerleştir. Gerçekler: iki motorda itki yok, 2.800 ft, hız düşüyor, altımızda şehir. Seçenekler: LaGuardia'ya dön, Teterboro'ya git, nehre in. Riskler: meydana yetişememek yerleşim bölgesine düşmek demek; nehir soğuk ama düz ve boş. Karar: nehir. Uygulama: uçağı en iyi süzülüş hızında tut, flap ayarla, kanatları düz ve burnu hafif yukarıda kondur. Kontrol: kabine ve kontrolöre ilan et, kontrol listesine devam et. Adımların hiçbiri atlanmadı; hepsi saniyelere sığdı.
İki ayrıntı süreci taşıdı. Birincisi rol ilanı: "benim uçağım" cümlesi, kimin uçurduğu ve kimin kontrol listesi okuduğu sorusunu saniyede çözdü. İkincisi kararın ilanı: kontrolöre ve kabine tek cümle. Karar ilan edilince kontrolör başka uçakları temizledi, kabin ekibi çarpma pozisyonu komutu verdi, herkes kendi işine başladı. Kaptan sonradan, iki kişilik bir ekibin bu sürede kontrol listesinin tamamını bitiremeyeceğini söyledi; NTSB de listenin yüksek irtifa senaryosu için tasarlandığını not etti. Ders: süreç mükemmel tamamlanmadı; doğru sırayla başlatıldı.
Yaygın yanlış
"Bu bir mucizeydi, öğretilemez"
Kaptanın kararı üç saniyede verildi ama o üç saniyeyi mümkün kılan şey yıllarca tekrarlanmış bir süreçti: rol ilanı, seçenek sayma, en kötü sonucu sınırlama, kararı ilan etme. Bunların her biri simülatörde ve sınıfta öğretilir. Mülakat, mucizeyi değil süreci arar.
Mülakatta bu bileşen nasıl ölçülür
Karar verme, mülakatta üç yoldan ölçülür. Senaryo sorularında değerlendirici doğru cevabı değil, yüksek sesle düşünme biçimini puanlar: bilgi topluyor musun, seçenekleri sayıyor musun, riskleri tartıyor musun, sonra karar verip sahipleniyor musun. Davranış sorularında "yanlış karar verdiğin bir an" sorulur; gerçek bir örnek ve ondan çıkarılan somut bir ders, kusursuz görünme çabasından çok daha değerlidir. Grup egzersizinde ise zamanı hatırlatıp "şu iki seçeneğe indirelim ve karar verelim" diyen aday, karar puanı alır.
Unutma
Hudson'u mülakatta anlatacaksan cümlen şu olsun: "Ekip rolü ilan etti, seçenekleri saydı, en çekici olanı reddetti, kararı herkese duyurdu. Ben de zor kararlarda seçenekleri sesli sayarım ve kararı ilan ederim." Kahramanlık kelimesini kullanma; süreç kelimesini kullan.
Kendini dene
Okudun. Şimdi gerçekten bildiğini görelim.
Cevabı seçmeden açıklama görünmüyor, bilerek. Kendi cevabını vermeden okunan bir açıklama, öğrenilmiş gibi hissettirir ama değildir.
FORDEC modelindeki adımların doğru sırası hangisidir?
NTSB simülasyonları LaGuardia'ya dönüş hakkında ne gösterdi?
Acil durumda alınan bir kararın ilan edilmesi neden önemlidir?
Acil durumda ilk sorulması gereken soru hangisidir?
Mülakatta senaryo sorusunda değerlendirici neyi puanlar?
Bu bölüm neye dayanıyor
- NTSB, Aircraft Accident Report AAR-10/03: Loss of Thrust in Both Engines After Encountering a Flock of Birds and Subsequent Ditching on the Hudson River, US Airways Flight 1549, Airbus A320-214, January 15, 2009
- SKYbrary, Decision-Making
- FAA, Advisory Circular 120-51E: Crew Resource Management Training
Bu metin özgün olarak yazılmıştır ve resmî bir eğitim programının yerine geçmez. Sınav ve lisans şartları için tek doğru kaynak yetkili otoritenin kendi yayınıdır.